מסמך משפטי. גוף המסמך חסר כמעט לחלוטין. הביטוי "והד'א רסם אלשטר/אלקיום" מופיע מעל לשני החלקים בתחתית בהתאמה. המסמך המרכזי חתום בידי יוסף כהן בן בנימין ויפת המ[למד בן יוסף המלמד]. הקיום חתום בידי ישועה המלמד בן אברהם ויצחק בן [...]. בצד האחורי מופיעות מספר מילים (...קנין מן...).