מסמך משפטי. שבר מחלקו התחתון של המסמך. מתוארך לחודש אייר של שנה שעל פי המניין הסלאוקי נופלת בטווח 1089–1188 לספירה. גויטיין הסיק שהמסמך שבצדו השני של הדף נכתב בשנת 1104 לספירה. במסמך מוזכרים אבו אלחסן יוסף הזקן ואבו יעקב הפרנס הנאמן. חתומים עליו [יצחק בן שמו?]אל הספרדי ומנשה הכהן בן יעקב. דרוש עיון נוסף.